건강보험,정보,지역가입자-직장가입자

국민건강보험, 건보라고 부르는 한국의 사회보장제도입니다. 단점도 있지만, 다른 제도들 보다는 범국민적으로 큰 도움이 되는 제도라고 생각됩니다. 

적용근거는 국민건강보험법에 따르며, 보건복지부 산하 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 운영한다. 건강보험료 납입과 지출의 재정관리는 국민건강보험공단이 하고 의료기관 관리 및 진료비 심사는 건강보험심사평가원(심평원)에서 맡고 있다. 본래부터 이전 의료보험조합의 역할은 통합된 건강보험공단이 가지고, 이전 의료보험조합연합회의 심사 권한은 심사평가원이 이어 받은 것이다.

 

[목차]

• 특징
• 지역 가입자 vs 직장 가입자
• 기타

특징

• 본인 부담금
  • 의료기관은 법으로 정한 금액만큼 반드시 비용을 받아야 한다. 
  • 건강 보험 제도에서 시행하는 의료 서비스인 요양 급여도 비용 중 일부는 환자 본인이 부담해야 한다. 질병의 종류와 환자가 진료받은 의료 기관에 따라 부담 금액이 다르게 적용된다. 
• 본인 부담상한제
  • 환자가 중병 등으로 인하여 장기입원을 했을 시 부담을 최소화 해주는 제도
  • 사전적용
    • 병원에 입원해서 보험이 적용된 병원비가 500만 원을 초과 할 경우 그 초과금에 대해서는 해당 의료기관이 환자에게 청구하지 않는 것으로 만약 보험이 적용된 병원비가 800만 원이라면 500만 원만 지불하고 나머지 비용은 지불하지 않으며, 추후 1년이 지난 후 건강보험료 납부의 소득수준에 따라 최대 400만 원의 환급을 다시 받을 수 있게 된다.
  • 사후환급금
    • 보통 입원이 아니라 외래로 고가의 신약을 투여받는 등 고가의 보험 적용된 진료비를 사용하는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난 후 초과분을 환급하는 제도로 가령 매월 100만 원씩 진료비를 쓰는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난 후 500만 원이 초과되는 비용을 6개월 후부터 매달 100만 원씩 환급을 해주며 정산이 끝나게 되면 소득수준에 따라 최대 400만 원을 다시 환급해준다.
• 급여 제한
  • 자격이 있어도 보헙 급여가 제한되거나 정지될 수 있다.
• 비급여 대상
  • 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위나 약제 및 치료재료.
  • 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료.
  • 예방을 목적으로 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니한 경우.
  • 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니한 경우
  • 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
• 법률에 의한 강제 가입
  • 국민건강보험법에 따라 대한민국 전 국민(내국인)은 의무적으로 가입하게 규정되어 있다. 하다못해 임시직, 아르바이트를 해도 월 60시간 이상 근로하면 국세청에서 건강보험료을 자동으로 징수한다. 외국인도 일정 수준 이상 체류자격을 가지고 머물면 강제로 가입하고 보험료를 내게 되어있으며, 이를 거부하면 추방 & 입국금지를 당하게 되어있다. 이는 건강보험뿐만 아니라 소위 4대보험 모두에 해당된다.

지역 가입자 vs 직장 가입자

• 직장입자
  
  • 회사와 개인이 각자 50%씩 보험료를 부담한다.
  • 임의계속가입자 제도
    • 직장가입자(개인사업장 대표 제외)였던 사람이 퇴직한 경우 임의계속가입자 제도를 활용해 최장 3년까지 지역가입자로 전환되는 것을 늦출 수 있다. 보수월액보험료의 50%를 감면해주기까지 한다. 다만 퇴사 후에 소득이 연 2,000만원을 초과해서 발생하면 소득월액보험료가 따로 부과되기 때문에 재산이 많은 정년퇴직자로서 더 이상 버는 것이 없을 경우 유리할 수 있지만, 개인사업자로 계속 소득이 발생할 경우에는 더 불리하게 될 수 있다. 개개인별 가구 상태에 따라 유불리가 달라지기 때문에 임의계속가입자 제도는 건강보험공단 지사에 방문하여 신청할 것이 권장되고 있다.
• 지역 가입자
  
  • 직장가입자와 달리 보험료 전액 부담
  • 지역가입자의 건강보험료는 가입자의 소득, 재산(전월세 포함), 자동차 등을 기준으로 정한 부과요소별 점수를 합산한 보험료 부과점수에 점수당 금액을 곱하여 보험료를 산정한 후, 경감률 등을 적용하여 세대단위로 부과한다. 연소득 336만원을 기준으로 달리 적용한다.
    1. 연 소득 336만원 이하 세대
       건강보험료 = 소득최저보험료(19,780원) + [재산(전월세 포함) 점수 + 자동차 점수를 합산한 보험료 부과점수 × 부과점수당 금액(208.4원)]
    2. 연 소득 336만원 초과 세대
       건강보험료 = 부과요소별[소득 + 재산(전월세 포함) + 자동차]점수를 합산한 보험료 부과점수 × 부과점수당 금액(208.4원)
    3. 지역 건강보험료 하한금액과 상한금액
       하한 보험료: 19,780원
       상한 보험료: 3,911,280원

기타

다른 4대 보험 처럼 강제성을 가지고 있어서, 이러저하란 이견이 많은 제도 입니다. 

자유시장 경제에 반한다는 주장이 대표적입니다. 건강보험제도를 개인의 시각으로 보는게 아닌 사회보장제도로서의 기능으로 본다면, 조금 다르지 않을까 싶습니다. 

확실히 미국 같은 나라에서의 의료 해택과는 많이 다른 것 같습니다. 

개인이 병원에 갈때 돈을 먼저 걱정한다는게 너무 슬플것 같습니다. 그런면에서 지금의 대한민국의 보험은 나름 좋게 보입니다. 아직은요.